Artykuły z kategorii: Choroby reumatyczne

Początek choroby jest ostry, pojawia się gorączka utrzymująca się przynajmniej przez 2 tygodnie. Często pojawia się plamisto – grudkowa wysypka o różowym zabarwieniu współistniejąca z gorączką. Może też się pojawić rumień wielopostaciowy. Węzły chłonne i śledziona są powiększone. Dochodzi także do zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenia otrzewnej i opłucnej. Przy ciężkim stanie ogólnym pacjenta może dojść nawet do zgonu.

Na początku choroby objawy ze strony stawów mogą wogóle nie występować lub są słabo wyrażone. Stopniowo dochodzi do zapalenia głównie stawów kolanowych, nadgarstkowych, skokowych oraz śródręczno – paliczkowych i śródstopno – paliczkowych. Może dojść do destrukcji kości, zahamowania wzrostu i zahamowania rozwoju żuchwy.

Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji, często wieloletniej. Może się pojawiać także u osób dorosłych w trzeciej dekadzie życia jako kolejny rzut. W okresach zaostrzeń stwierdza się wzrost OB, dużą leukocytozę, niedokrwistość niedobarwliwą. Nie stwierdza się natomiast czynnika reumatoidalnego ani przeciwciał przeciwjądrowych. W badaniu radiologicznym zmiany są podobne jak w rzs u dorosłych, mogą zajmować stawy małe rąk i stóp oraz stawy duże. Objawem wczesnym i odmiennym od rzs jest odczyn okostnowy, występujący wzdłuż trzonów paliczków bliższych rąk, w kościach śródręcza i śródstopia. Pojawiają się także zrosty kostne, zaburzenia wzrostu, przerost i zniekształcenie nasad, a w obrębie kręgosłupa zmiany zapalne prowadzą do zrostów w stawach międzywyrostkowych.

Rozpoznanie jest trudne, należy różnicować chorobę z chorobami zakaźnymi wieku dziecięcego, posocznicą i chorobami hematologicznymi. Leczenie polega na podawaniu NLPZ, a w cięższych przypadkach glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów powinno być procesem  złożonym z leczenia farmakologicznego połączonego z leczeniem operacyjnym, kinezyterapią, fizykoterapią i psychoterapią. W momencie rozpoznania należy poinformować pacjenta o postępującym charakterze choroby i że leczenie może ten proces tylko spowolnić, a nie uleczyć. Należy ułatwic pacjentowi zmianę pracy i wyuczenie nowego zawodu, a w przypadku zmian bardziej zaawansowanych – przejście na rentę.

Celem leczenia jest opanowanie procesu zapalnego i zapobieganie uszkodzeniu tkanek i kalectwu. W zależności od początkowych objawów wyróżnia się postać łagodną  i agresywną RZS:

• postac łagodna – występuje u 50-60% chorych, sztywność poranna trwa do 1 h, obrzęknięte są pojedyncze stawy, nie pojawiaja się guzki reumatoidalne, OB i CRP są mniejsze niz 1,5-krotna wartość prawidłowa; zaczynamy leczenie od NLPZ, a potem wprowadzamy leki modyfikujące proces zapalny
• postac agresywna – występuje u 40-50% chorych, zajęte są liczne stawy, pojawiają się guzki reumatoidalne, OB i CRP oraz RF są znacznie podwyższone; należy wcześnie włączyć leki modyfikujące proces zapalny.

Leki:

• chlorodina – lek z wyboru we wczesny okresie choroby o łagodnym przebiegu, 1 x 250 mg przed snem,
• sulfasalazyna – lek z wyboru we wczesnym okresie choroby o łagodnym przebiegu; dawka rosnąca 0,5-3 g/24 h przez kilka miesięcy; należy dodatkowo podawać kwas foliowy,
• metotreksat – w przypadkach o ciężkim przebiegu lub agresywnym początku; dawka 1 x 7,5 mg/tydzień, zawsze w ten sam dzień tygodnia, przez kilkanaście miesięcy; należy dodatkowo podawać kwas foliowy,
• związki złota – dawka 1 x 20-50 mg i.m./tydzień do dawki 1,5g, nastepnie co dwa, a potem 4 tygodnie,
• azatiopryna - w przypadkach o ciężkim przebiegu, dawka 2-2,5 mg/kg m.c./24 h, nawet przez kilka lat,
• cyklofosfamid – w przypadku choroby o dużej aktywności, dawka1-3 mg/kg m.c./24 h p.o.lub 100-200 mg/24 h i.v.,
• cyklosporyna – w przypadkach  o ciężkim przebiegu, dawka 2,5-5 mg/kg m.c./24 h
• glikokortykosteroidy – w początkowym okresie stosowania leków modyfikujących, prednizon w dawce 7,5-12,5 mg/24 h p.o. w godzinach rannych, starając się stosować go jak najkrócej,
• leflunomid – podobnie do metotreksatu,
• “leki biologiczne” – etanercept, infliksimab, adalimumab; gdy leki modyfikujące proces zapalny nie są skuteczne,
• leki dodatkowe – preparaty żelaza, kwas foliowy, leki przeciwgrzybicze (zapobiegawczo w leczeniu glikokortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi.

Fizykoterapia – ciepłolecznictwo, krioterapia, elektrolecznictwo, magnetoterapia, jonoforeza, masaże.

Dodatkowe formy leczenia – zabiebi operacyjne, psychoterapia.

Pierwsze zmainy radiologiczne pojawiają się z reguły w stawach rąk i stóp. W stawach dużych zmiany pojawiają się później. W kręgosłupie objawy radiologiczne są ograniczone do odcinka szyjnego.

W początkowym okresie w rękach i stopach obserwuje się przystawowy zanik kostny i obrzęk tkanek miękkich. Po 3-6 miesiącach można zaobserwować zwężenie szpary stawowej oraz nadżerki i geody (zagłębienia kostne). Stawy międzypaliczkowe dalsze są z reguły wolne od zmian. Początkowo zmiany są asymetryczne, ale w miarę rozwoju choroby pojawia się obraz symetryczny, charakterystyczny dla RZS. W stawach dużych zmiany są podobne jak w rękach i stopach. W kręgosłupie szyjnym proces zapalny prowadzi najczęściej do podwichnięcia zęba obrotnika (C2), a czasem jego wciśnięcia do otworu wielkiego czaszki, co może dawać objawy neurologiczne.

W badaniach laboratoryjnych u połowy chorych stwierdza się niedokrwistość, najczęściej niedobarwliwą. Obniżone jest także stężenie żelaza. W okresach zaostrzeń niedokrwistość narasta, rośnie również OB i stężenie białek ostrej fazy. Istotne znaczenie ma wykrycie w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Przy wyniku dodatnim rozpoznaje się serologicznie dodatnią postać choroby, a wynik ujemny jest podstawą do rozpoznania serologicznie ujemnej postaci. U 30% chorych wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe. Podwyższone jest stężenie płytek krwi.

Płyn stawowy również wykazuje cechy zapalenia. 

Początek reumatoidalnego zapalenia stawów jest powolny. Pojawiają się stany podgorączkowe, pobolewania stawów i mięśni, parestezje, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzadziej RZS  rozpoczyna się ostrym zapalneniem jednego lub kilku stawów.

Pierwotne zmiany zapalne lokalizują się zwykle w stawach nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. Rzadziej choroba zaczyna się w stawach stóp i w stawach dużych. Zajęte stawy są obrzęknięte, bolesne przy ucisku i ruchu, mają ograniczoną ruchomość. Dodatkowo pacjenci skarżą się na sztywność poranną stawów. Czas trwania sztywności jest proporcjonalny do stopnia nasilenia procesu zapalnego. Zmiany najczęściej obejmują stawy jednoimienne.

Proces zapalny może obejmować również tkanki okołostawowe. Spostrzega się zanik mięśni, początkowo międzykostnych rąk i czworogłowych ud, później zanik uogólniony. U 10% chorych pojaqwiają się guzki reumatoidalne (martwica włóknikowata otoczona warstwą fibroblastów i tkanką łączną z limfocytami i plazmocytami), umiejscowione z reguły w okolicach stawów narażonych na ucisk – głównie łokciowych, a u osób leżących w okolicy potylicznej i nad wyrostkami kolczystymi kręgów.

Zmiany zapalne często obejmują narząd wzroku. Prowadzą do zapalenia nadtwardówki, czasem twardówki, co może powodować utratę lub upośledzenie wzroku. Czasem zapalenie  jest wykrywane w sercu (najczęściej w osierdziu), gdzie pojawiają się także guzki reumatoidalne, oraz w opłucnej. Skóra u chorych na RZS staje się chłodna, wilgotna i ścieńczała, co jest szczególnie wyraźne w obrębie rąk.  Zapalenie ścian naczyń powoduje zasinienie i zaburzenie ukrwienia obszarów przez nie zaopatrywanych. Węzły chłonne są często powiększone, czasem dochodzi także do powiększenia śledziony. Ziarnina reumatoidalna może również uciskać na nerwy obwodowe, powodując objawy neurologiczne.

RZS przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Stopniowo doczodzi do zniekształceń, najbardziej charakterystycznych w stawach rąk. Są to przeprosty, podwichnięcia, odgięcie palców w stronę łokciową i inne. Natomiast zajęcie stawów biodrowych i kolanowych może prowadzić do kalectwa i niemożliwości chodzenia. W stawach tych zmiany są najczęściej symetryczne.

Jest to przewlekły i postępujący proces zapalny. Rozpoczyna się w błonie maziowej stawów i prowadzi do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności ruchów w stawach. W przebiegu choroby może dojść do zmian w wielu układach i narządach np. naczyniach, płucach, gałce ocznej. Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) występuje dwa razy częściej u kobiet. Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej w piątej dekadzie życia, rzadziej w czwartej lub trzeciej dekadzie, mogą jednak występować w każdym wieku.

Nie udało się dotychczas poznać przyczyny rzs. Istotną rolę w zapoczątkowaniu procesu chorobowego przypisuje się czynnikowi genetycznemu. O wpływie takiego czynnika może świadczyć zwiększona częstotliwość występowania u chorych na rzs i u członków ich rodzin antygenów zgodności tkankowej klasy II (HLA-DR4 i DR1). Dodatkowo naukowcy podejrzewają, że na rozwój choroby ma także wpływ czynnik zakaźny, który byłby odpowiedzialny zarówno za zapoczątkowanie jak i podsycanie procesu autoimmunizacji prowadzącego do zapalenia błony maziowej.Bardzo trudno to jednak udowodnić, ponieważ nawet w chorobach, w któych dochodzi do zakażenia znanymi drobnoustrojami (np. reaktywne zapalenie stawów) nieznany jest mechanizm powstawania zmian zapalnych w tych chorobach.

Najczęściej wytwarzane przeciwciała w tej chorobie to przeciwciała przeciw IgG. Nazywamy je wspólną nazwą – “czynnik reumatoidalny”. Czynnikl ten wywołuje wielką kaskadę procesów, które prowadzą do uwalniania mediatorów procesu zapalnego. Procesy wywołują w efekcie dolegliwości bólowe i upośledzenie czynności ruchowej stawów, stopniowo prowadząc do zniszczenia ich struktury.

Czynnikiem wyzwalającym bezpośrednio objawy choroby bywa często czynnik, który dodatkowo obciąża ustrój, jak przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, stres, uraz czy zakażenie.